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La investigación de la tragedia de Barajas INFORME PRELIMINAR DE LA COMISIÓN DE INVESTIGACIÓN OFICIAL DEL MD-82
“Ningún sonido alertó de configuración inadecuada para el despegue”
Los 12 folios del informe preliminar de la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil sobre el siniestro del MD-82 de Spanair en Barajas dejan claro que el avión intentó despegar sin flaps y que aún así no saltó ningún aviso. Éste es un resumen del informe de la comisión.
DESPEGUE ABORTADO “Un pequeño problema”
El MD-82 siniestrado comenzó su jornada en Barcelona. De allí despegó “a las 8.55 y la llegada a Madrid se produjo a las 10.13. El vuelo se desarrolló sin novedad y no se registró ninguna incidencia”.
A las 13.00, el MD-82 tenía previsto el despegue hacia Gran Canaria. El avión repostó con “10.130 litros de combustible”, embarcaron los 166 pasajeros y los seis tripulantes. El peso de la aeronave era de 141.863 libras (64,5 toneladas), el 96% de la carga permitida. “Fue autorizado a despegar a las 13.06.29 e inició el rodaje hasta la pista 36L desde la Terminal 2 de Barajas. De acuerdo con la información grabada en el DFDR [una de las cajas negras] la aeronave estaba configurada con una deflección de 11 grados de flaps”.
Los flaps son una especie de alerones que sobresalen por la parte trasera del ala y aumentan la superficie de empuje al despegar. Esos 11 grados son la configuración clásica del MD-82 para despegar. En ese primer intento de despegue, el avión tenía los flaps en posición correcta.
A las 13.25.11 el comandante recibió el permiso para despegar, pero sólo un minuto y medio después “comunicó a la torre de control que tenían ‘un pequeño problema’ y que debían abandonar la pista”. A las 13.33.26 regresa a la plataforma.
PRIMERA AVERÍA “Calentamiento excesivo”
“La tripulación había detectado un excesivo calentamiento de la sonda de temperatura Ram Air Temperature (RAT) probe”. La sonda marcaba 105 grados centígrados en el exterior del avión, ya que estaba en marcha un calefactor que evita que se forme hielo alrededor de la sonda. Ese calefactor sólo debe funcionar en vuelo.
“La tripulación paró los motores y demandó la asistencia de técnicos de mantenimiento para resolver el problema”. El mecánico vio que la avería estaba descrita en el libro técnico del avión y “procedió a abrir el interruptor del circuito eléctrico que conecta la calefacción de la sonda”. Es decir, quitó un fusible, con lo que el calefactor dejó de calentar la sonda. El avión “se despachó” sin ese equipo, algo permitido en la lista de equipamiento mínimo.
DESPEGUE FATAL “Aumenta la potencia”
Tras cargar otros 1.080 litros de queroseno, a las 14.08.15 la aeronave fue autorizada de nuevo a enfilar la pista. La sonda de la temperatura ya medía 30 grados en el exterior. “A las 14.23.22 el avión estaba situado en la cabecera de pista 36L y fue autorizado para despegar”. A las 14.23.28 “comenzó la carrera de despegue”. “La potencia de los motores había comenzado a incrementarse segundos antes” y a las 14.24.06 “la tripulación informó oralmente de V1″. Esta es la velocidad a partir de la cual el piloto debe despegar porque ya no puede frenar. A las 14.24.10 la caja que graba la conversación entre la tripulación registra que estos cantan “rotate”, la palabra inglesa que “identifica la velocidad de rotación en el despegue”. La caja negra registró que la pata del morro avisó al avión de que pasaba a modo vuelo. Según el peso que soportan las ruedas, éste sabe si está en tierra o no.
En ningún momento “se registró ningún sonido con el sistema de advertencia de configuración inadecuada para el despegue” pese a que “los valores de deflexión de los flaps transmitidos por los sensores de las alas fueron de cero grados durante el rodaje y el despegue que acabó en el accidente”. Es decir, los flaps no habían salido, pero las alarmas del avión no avisaron durante la carrera, los 1.950 metros de pista, de que el avión no estaba preparado para despegar. Nunca sonó el sistema de alerta de configuración inadecuada para el despegue (TOWS), que “activa una bocina y una voz sintética que identifica los dispositivos que no están convenientemente ajustados para el despegue”. La comisión apunta que un fallo del sistema eléctrico pudo confundir al avión: “Este sistema sólo se activa en tierra y está inhabilitado en vuelo mediante la acción del relé 2-5″. Este relé controla otras tres funciones, entre ellos la sonda RAT y el TOWS. “Tanto el sistema de alerta como la calefacción de la sonda RAT reciben la información de modo tierra o modo aire exclusivamente del relé 2-5″. Un fallo ahí haría pensar a estos sistemas que estaba en el aire cuando estaba en tierra.
Los inspectores no han hallado fallos en los motores “ni presentaban indicios de ingestión de componentes internos ni de fuego producido en vuelo”, en contra de lo que afirmaron dos testigos.
RECOMENDACIONES “Se podía haber detectado”
Si el piloto hubiese comprobado antes del despegue el sistema de alerta, probablemente hubiese detectado el fallo. “De acuerdo con el manual de operaciones de la compañía el sistema de alerta (TOWS) se comprueba antes del primer vuelo del día […] Según esto, la tripulación del JK5022 realizaría la comprobación del TOWS al recibir ese día el avión en Barcelona, pero ya no volvería a repetirla en Madrid” y “la comprobación del sistema previa al vuelo podría haber detectado un posible fallo”.
Después de un accidente similar en 1987, Boeing recomendó a las aerolíneas que tuviesen un MD que “la comprobación del TOWS se realizase antes de cada vuelo”. Es decir, que Spanair ignoró la recomendación de Boeing. Por eso la CIAIAC pide de forma urgente a EE UU y la UE que adopten esa medida “de forma obligatoria”.
SEGUNDOS EN VUELO “Voz sintética en cabina”
La aeronave sólo estuvo unos segudos en el aire, “ascendió 40 pies [unos 12 metros]”. Sólo 15 segundos después de comenzar la rotación se activó “la vibración de la palanca del sistema de avisador de pérdida”, que avisa de que le falta potencia. Cuatros segundos después “sonó en cabina la voz sintética anunciando la condición de pérdida aerodinámica en dos ocasiones consecutivas: ’stall, stall”. La aeronave sufrió un “ligero alabeo a la izquierda seguido de un alabeo a la derecha de 20 grados, otro ligero a la izquierda y de nuevo alabeo brusco a la derecha”. Chocó con el cono de cola y recorrió un kilómetro hasta estallar en el arroyo de la Vega.
Recomendación urgente para los MD
- “Se recomienda a la Agencia Federal de Aviación (FAA) de Estados Unidos y a la Dirección General de Aviación Civil de España que establezcan instrucciones obligatorias para asegurar que los operadores de aeronaves MD-82 o de otras con diseños similares de sistemas de advertencia de configuración inadecuada para el despegue (TOWS) que estén bajo su supervisión, introduzcan en sus procedimientos operacionales comprobaciones de funcionamiento de dicho sistema antes de cada vuelo”.
- “Se recomienda a la Agencia Europea de Seguridad Aérea que proponga a las autoridades nacionales de aviación civil de los estados de la Unión Europea responsables de la supervisión de operadores aéreos que cuenten con aeronaves MD-82 u otras con diseños similares de sistemas de advertencia de configuración inadecuada para el despegue (TOWS) la emisión de instrucciones obligatorias para la comprobación de funcionamiento de dicho sistema antes de cada vuelo”
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In sintesi
Nel primo tentativo iniziarono a rullare con Flap 11
Riscontrato il problema alla sonda RAT che si surriscaldava (dovrebbe essere scaldata solo in volo) tornano al parcheggio, spengono tutto e lo fanno controllare dai meccanici
Questi disattivano la sonda RAT al non essere minimo e non avere condizioni di ghiaccio previste in rotta.
Caricano altri 1000lt di carburante e ricominciano il rullaggio verso la pista in uso
Vengono autorizzati, viene dato motore e si inizia la corsa di decollo
Tutto normale, si sentono le chiamate di V1 e “Rotate”
Alla rotazione il DFDR registra il passaggio dell’aereo dal “Ground Mode” al “Flight Mode”
In questo momento i Flap sono a 0º (non parla degli slat ma immagino che uguali)
In nessun momento durante la corsa di decollo (1950m, quindi normale, alla faccia di quelli che aprono bocca e danno fiato) si sente l’avviso di errata configurazione dei flap
Pochi secondi dopo inizia a suonare lo stick shaker e successivamente l’avviso “stall”
L’aereo ha un rollio a sinistra, poi a destra piú forte
Tocca la coda e si stacca il cono
Il resto lo sappiamo tutti
La commissione pensa in un errore nel sistema elettrico, in particolare del relé 2-5 che é quello che manda i dati alla presa RAT e al TO Warning
Dicono poi che potrebbe essersi evitato…
Dice che Boeing raccomanda di provare il TO Warning prima di ogni decollo e per il momento mandano una raccomandazione a tutti gli operatori di controllare il corretto funzionamento del TO Warning prima di ogni decollo
PS: come puó il ground shift rilevare il passaggio del modo terra al modo volo, mentre che a quanto pare la RAT e il TO Warning pensavano che l’aereo era giá in modo volo?
Se l’aere fosse stato tutto in modo volo ci sarebbero state diverse cose che non avrebbero funzionato come dovuto e che avrebbero fatto venire il dubbio all’equipaggio… (Modo TAK OFF non attivabile, APU non avrebbe dato aria per l’accensione dei motori, lo steering non avrebbe funzionato)
Il ground shift é un grosso bottone che manda segnale a diversi relé che a loro volta mandano segnale ai sistemi ad esso collegati
Ció che la commissione da come possibile é che uno dei relé, in concreto il 2-5 fosse rimasto bloccato (solo lui) in posizione “Flight”
Quindi tutto l’aereo pensava di essere a terra, meno i sistemi ad esso collegati… RAT Probe and heating, Avionic Cooling Fan, TakeOff Warning e un altro che non ricordo
hai beccato il flipperino privato del capoccia Kingfisher… bestia rara!!!
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